Centrum Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax'a

Czerwona flaga diagnostyczna. Dzwonek alarmowy w badaniu różnicowym.

Czerwona flaga diagnostyczna

Leczenie powinniśmy podejmować dopiero po wykluczeniu poważnych patologii10, czyli po szczegółowym wywiadzie i badaniu funkcjonalnym . U pacjentów szczególnie zwracamy uwagę na obecność tzw. „dzwonków alarmowych” opisanych przez Cyriaxa w metodzie bardzo dokładnie, a ich obecność sugeruje poważne patologie. Jeśli po badaniu podejrzewany poważną przyczynę konieczne będzie wsparcie badaniami dodatkowymi, obrazowymi, np. obrazowanie rezonansem magnetycznym , które wydają się być rutynowym uzupełnieniem diagnostyki, potwierdzającym nasze podejrzenia. Powinniśmy pamiętać, że zdjęcie RTG może być w tych przypadkach fałszywie negatywne . Dlatego w odniesieniu do „zawodnych” badań obrazowych poniżej przedstawiona została szczegółowa lista „dzwonków alarmowych” wykorzystywana w Medycynie Ortopedycznej wg Cyriax’a, których interpretacja pozwala na podjęcie odpowiednich kroków diagnostycznych.

Wybrane czerwone flagi (Dzwonki alarmowe) w wywiadzie

  • Ból wysoko-lędźwiowy, nisko-piersiowy

Większość przepuklin w odcinku lędźwiowym (95%) zdarza się na wysokości L4 i L5, dużo częściej w wysokich segmentach zdarzają się poważne patologie, takie jak nowotwory, w tą okolicę często również promieniuje ból z narządów wewnętrznych.

  • Ból stopniowo pogarszający się, rozprzestrzeniający

Taki opis ewolucji bólu wskazuje na rozprzestrzeniający charakter przyczyny, wskazuje na nowotwory, duże zapalenia.

  • Ból niezależny od pozycji / ruchu

Jeśli pacjent nie ma wpływu na dolegliwości przez pozycję/ruch powinniśmy logicznie podejrzewać patologię niemechaniczną; rdzeniową lub pozardzeniową.

  • Ból korzeniowy trwający zbyt długo

Mówiąc o normalnej ewolucji bólu korzeniowego spowodowanego przepukliną w odcinku lędźwiowym to pogorszenie osiągające swój szczyt w przeciągu 1-4 tygodni, symptomy mogą pozostać przez kilka tygodni, miesięcy, w ciągu roku niemal 100% pacjentów osiąga całkowitą poprawę. Jeśli ból korzeniowy pogarsza się po 6 m-cu najczęściej przyczyna jest niemechaniczna, taka jak nerwiak, cysta nadoponowa. Niestety przepukliny piersiowe nie podlegają regule samoleczenia i dlatego ból korzeniowy w odcinku piersiowym (międzyżebrowy) może utrzymywać się, raz mniejszy raz większy, nawet kilka lat.

  • Obustronny ból korzeniowy

Jeśli pacjent prezentuje obustronny ból korzeniowy musimy wziąć pod uwagę kręgozmyk, obustronną stenozę kanału kręgowego, zachyłka bocznego, szczególnie jeśli dolegliwości nasilają się w pozycjach wyprostowanych.

Wybrane czerwone flagi (Dzwonki alarmowe) w badaniu funkcjonalnym

  • Różnice w objawach stawowych i oponowych

Duże ograniczenia stawowe bez prowokacji oponowej, wskazują na patologie toczące się pozaoponowo, czyli np. w trzonach kręgowych, wykluczając tym samym konflikt dyskowy.

  • Duże symetryczne obustronne ograniczenie zgięcia bocznego

Takie zachowanie się testów stawowych opisywane jest jako pełny wzorzec stawowy który w nie jest niczym niezwykłym w starszym wieku wskazując na zwyrodnienie, natomiast w młodszym i średnim wieku wskazują na przyczynę niemechaniczną.

  • Jedyny objaw: duże ograniczenie i ból zgięcia bocznego w stronę bezbolesną, pozostałe kierunki pozostają wolne.

Może to wskazywać na łagodny nowotwór śródkanałowy.

  • Różnice pomiędzy bólem i ubytkami.

Niewielki ból korzeniowy natomiast mocno zaznaczone ubytki motoryczne wielu korzeni wskazuje na nowotwory śródrdzeniowe, szczególnie ubytki korzeni L1 – L2 (oporowe zgięcie biodra).

Bibliografia

1. Trobisch P, Suess O, Schwab F.; Idiopathic scoliosis.; Dtsch Arztebl Int. 2010 Dec;107(49):875-83; quiz 884. Epub 2010 Dec 10.
2. Birknes JK, White AP, Albert TJ, Shaffrey CI, Harrop JS.; Adult degenerative scoliosis: a review.; Neurosurgery. 2008 Sep;63(3 Suppl):94-103.
3. Stuart L. Weinstein; The Natural History of Scoliosis in the Skeletally Mature Patient; Iowa Orthop J. 1986; 6: 44–52.
4. Kostuik JP, Bentivoglio J.; The incidence of low-back pain in adult scoliosis.; Spine (Phila Pa 1976). 1981 May-Jun;6(3):268-73.
5. Nachemson A.; Adult scoliosis and back pain.; Spine 1979;4(6):513-517.
6. Jackson RP, Simmons EH, Stripinis D.; Incidence and severity of back pain in adult idiopathic scoliosis.; Spine (Phila Pa 1976). 1983 Oct;8(7):749-56.
7. Hall J, Nachemson A.; Debate: scoliosis.; Spine 1977;2(4):318-324.
8. Aebi M.; The adult scoliosis.; Eur Spine J. 2005 Dec;14(10):925-48. Epub 2005 Nov 18.
9. King HA.; Evaluating the child with back pain.; Pediatr Clin North Am. 1986 Dec;33(6):1489-93.
10. Ramirez N, Johnston CE, Browne RH.; The prevalence of back pain in children who have idiopathic scoliosis.; J Bone Joint Surg Am. 1997 Mar;79(3):364-8.
11. Banna M, Pearce GW, Uldall R.; Scoliosis: a rare manifestation of intrinsic tumours of the spinal cord in children.; J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1971 Oct;34(5):637-41.
12. Taylor LJ.; Painful scoliosis: a need for further investigation.; Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Jan 11;292(6513):120-2.
13. McPhee IB, O’Brien JP.; Scoliosis in symptomatic spondylolisthesis.; J Bone Joint Surg Br. 1980 May;62-B(2):155-7.
14. King HA.; Back pain in children.; Orthop Clin North Am. 1999 Jul;30(3):467-74, ix.
15. Sponseller PD.; Evaluating the child with back pain.; Am Fam Physician. 1996 Nov 1;54(6):1933-41.
16. Reamy BV, Slakey JB.; Adolescent idiopathic scoliosis: review and current concepts.; Am Fam Physician. 2001 Jul 1;64(1):111-6.
17. RD Fraser, DC Paterson, and DA Simpson; Orthopaedic aspects of spinal tumors in children.; Journal of Bone and Joint Surgery – British Volume, 1977, Vol 59-B, Issue 2, 143-151
18. Weiss HR, Dallmayer R.; Brace treatment of spinal claudication in an adult with lumbar scoliosis–a case report.; Stud Health Technol Inform. 2006;123:586-9.
19. G T Jones, G J Macfarlane; Epidemiology of low back pain in children and adolescents; Arch Dis Child 2005;90:312–316.
20. Salminen JJ, Maki P, Oksanen A, Pentti J.; Spinal mobility and trunk muscle strength in 15-year-old schoolchildren with and without low-back pain.; Spine (Phila Pa 1976). 1992 Apr;17(4):405-11.
21. Bunnell WP.; Spinal deformity.; Pediatr Clin North Am. 1986 Dec;33(6):1475-87.
22. Bunnell WP.; Outcome of spinal screening.; Spine (Phila Pa 1976). 1993 Sep 15;18(12):1572-80.
23. Winter RB, Lovell WW, Moe JH.; Excessive thoracic lordosis and loss of pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis.; J Bone Joint Surg Am. 1975 Oct;57(7):972-7.
24. O’Connell J. E. A., The clinical signs of meningeal irritation. Brain 1946;69:9–21.

Grzegorz Gałuszka

Grzegorz Gałuszka

Instruktor Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax'a (OMI Global)