Diagnostyka różnicowa wg Cyriax’a. Bolesna skolioza. Przykłady praktyczne

Skolioza jest zazwyczaj bezbolesną zmianą kostną, a występowanie bólu pleców u pacjentów dorosłych ze skoliozą idiopatyczną obserwowane jest na poziomie 40-60% co podobne jest z częstotliwością występowania bólu pleców w populacji , , , choć wielkość bólu i długość trwania incydentów bólowych jest znacząco większa u pacjentów ze skoliozą , . Jednak badaniu w pierwszej kolejności bierzemy pod uwagę przyczyny dyskogenne, stawowe, mięśniowe, czyli typowe dla danej grupy wiekowej bez skoliozy. Natomiast do stenozy kanału kręgowego mogą doprowadzić narastające zmiany zwyrodnieniowe.

Sytuacja się komplikuje jeśli spojrzymy na doniesienia o bólu pleców u dzieci ze skoliozą. Dzieci w odróżnieniu od dorosłych, są znacznie mniej skłonne do zgłaszania bólu nieorganicznego. Możemy zatem założyć, że ból pleców u dziecka jest zawsze organiczny . Występowanie bólu u dzieci ze skoliozami to 31%, z czego u 9% skolioza jest zjawiskiem wtórnym do pierwotnej przyczyny bólu . Dlatego towarzystwo skoliozy i bólu pleców u dzieci wymaga od badającego szczególnej uwagi ponieważ taka kombinacja związana jest zwykle z poważnymi patologiami sugerującymi nie-idiopatyczny charakter skoliozy.

Podejrzenie powinno być skierowane m.in.: na nowotwory , m.in.: osteoid osteoma, osteoblastoma, szczególnie jeśli dodatkowo w wywiadzie pacjent podaje ból nocny , a w badaniu ruchomości obserwujemy sztywność kręgosłupa.

Kręgozmyk występujący w skoliozie pomiędzy 36-42%, może być przyczyną bólu pleców . Związany jest z reguły ze skoliozą rzadko przekraczającą 15o. Należy tutaj zaznaczyć, że kręgozmyk u pacjentów bez skoliozy jest bezbolesny.

Wywiad
Biorąc pod uwagę czynniki ryzyka wywiad powinien szczególnie ukazywać wpływ pozycji lub ruchu na obecny ból. Innymi słowy szukamy mechanicznego czynnika sprawczego.

Wywiad skonstruowany jest z typowych pytań.

Co? Gdzie?

Ból może być lokalny co wskazuje na zaburzenie więzadłowe, stawowe, kostne, może promieniować multisegmentalnie co oznacza konflikt dyskowo-oponowy (opona jest unerwiona na jednym poziomie z 8 segmentów), natomiast promieniowanie segmentalne (ból nogi, międzyżebrowy) Wskazuje na konflikt dyskowo-korzeniowy jeśli ból nasila się w zgięciu, a stenozę zachyłka bocznego będziemy podejrzewać, kiedy ból będzie wzrastał w zgięciu bocznym w stronę dolegliwości.

Jak?
Pytamy pacjenta o możliwą przyczynę obecnych dolegliwości, np. duży wysiłek w zgięciu, długotrwałe siedzenie, uraz.

Od kiedy? Poprawa, pogorszenie, bez zmian?

Przyczyna dyskowa charakteryzuje się samoleczeniem, duża grupa pacjentów odczuwa poprawę zwykle już po 10-14 dniach, bez terapii. Brak poprawy może sugerować uszkodzenia więzadłowe, stawowe, natomiast ból stały, stopniowo się pogarszający może wskazywać na poważne patologie niemechaniczne.

Co wywołuje lub redukuje dolegliwości?

Zgięcie: siedzenie, zginanie, praca w pochylonej pozycji wskazuje na przyczynę dyskową, w zgięciu materiał dyskowy ma tendencję do przemieszczania się do tyłu, w kierunku unerwionych nocyceptywnie struktur (opona twarda, osłonka oponowa korzenia) stanowiąc potencjalnie ryzyko ich ucisku.

Wyprost: stanie, chodzenie sugerują przyczynę więzadłową lub stenotyczną, która jest szczególnie podejrzana jeśli pacjent zgłosi w wywiadzie ból o charakterze chromania przestankowego .

Przeciążeniowy, mechaniczny charakter dolegliwości zostanie przez pacjenta potwierdzony przez prawie natychmiastowe zanikanie bólu w czasie leżenia7. Waga ciała u dzieci natomiast nie odgrywa znaczącej roli jako czynnik sprawczy, a występowanie bólu pleców u dzieci z nadwagą nie różni się od danych statystycznych populacji , inaczej jest z siłą mięśni tułowia, która jest statystycznie niższa u dzieci z bólem pleców .

Leki? Wcześniejsze leczenie?

Jeśli wcześniejsze leczenie nie poprawiało sytuacji pacjenta należy rozważyć zmianę postępowania, lecz przede wszystkim konieczne jest zweryfikowanie diagnozy.

Badanie funkcjonalne odcinka piersiowego

Wszystkie testy można zobaczyć w zakładce Standardy.

W badaniu szukamy objawów stawowych, mięśniowych i neurologicznych. W badaniu pacjenta z bólem pleców ze skoliozą należy wziąć pod uwagę badanie odcinka lędźwiowego (publikowane w PF&R nr 14, można go również znaleźć na www.cyriax.pl) , szczególnie jeśli dolegliwości pacjenta zlokalizowane są w dolnej części pleców, pośladkach, czy promieniują do nóg.

Inspekcja

Wykrycie skoliozy nie stanowi problemu w badaniu przesiewowym, oglądając pacjenta , dodatkowo wykorzystanie skoliometru daje możliwość zredukowania koniecznych operacji . We wczesnej fazie skoliozy zauważalne jest wyprostne ustawienie odcinka piersiowego . Natomiast test Adams’a polecany jest jako test przesiewowy wskazujący na obecność skoliozy16.

Badanie

W staniu:

3 x testy oponowe:
1. Głęboki wdech
2. Zgięcie karku
3. Ruchy obręczą barkową:
Elewacja barków
Protrakcja barków
Retrakcja barków

W odcinku lędźwiowym braliśmy pod uwagę kaszel/kichanie/parcie natomiast w odcinku piersiowym, prowokacja oponowa opiera się o ruch klatki piersiowej w czasie głębokiego wdechu, zgięcie odcinka szyjnego (wydłuża kanał kręgowy o 3 cm ) i ruchy obręczy barkowej, które prowokują oponę przez ruch korzeni Th1-2. Kaszel może prowokować ból przy innych pozakręgosłupowych patologiach jak np. zespół Tietza.

6 x testów aktywnych (stawowych):

4. Wyprost
5. Zgięcie boczne w prawo
6. Zgięcie boczne w lewo
7. Rotacja w prawo
8. Rotacja w lewo
9. Zgięcie

Bierzemy pod uwagę ból i ograniczenie. Po tych testach możemy zinterpretować ukazujący się wzorzec ograniczenia ruchu jako pełny lub częściowy.
Pełny wzorzec stawowy to symetryczne ograniczenie obu zgięć bocznych, obu rotacji, wyprost jest ograniczony, a zgięcie jest najbardziej komfortowe. Wskazuje na zapalenie, zwyrodnienie, ale również na poważne patologie takie jak nowotwory, czy złamania trzonów kręgowych. Częściowy wzorzec to każda inna kombinacja ograniczenia niezgodna z pełnym wzorcem, jego obecność wskazuje zwykle na patologie mechaniczne, np. przepukliny dyskowe, zaburzenia więzadłowe, stawowe. Np. ból pojawiający się w czasie ruchu zgięcia bocznego po stronie przeciwnej do ruchu będzie interpretowany jako ból z rozciągnięcia, a odwrotnie ból zlokalizowany po tej samej stronie co wykonywany ruch będzie spowodowany kompresją.

W siedzeniu:

10. Oporowa rotacja w prawo
11. Oporowa rotacja w lewo

Badamy ból i osłabienie. Jeśli w badaniu odnotujemy bolesne osłabienie to z reguły wskazuje to na poważne patologie leżące pod mięśniami, kompresowane w czasie napięcia.

12. Pasywna rotacja w prawo + Zgięcie karku
13. Pasywna rotacja w lewo + Zgięcie karku

Te testy biorą pod uwagę ból, ograniczenie i czucie końcowe. Badając pasywnie możemy potwierdzić wynik badania testami aktywnymi, uzupełniając badaniem jakości czucia końcowego (elastyczne = norma, spastyczne = poważna patologia), dodatkowo na końcu rotacji wykonujemy zgięcie karku zwiększając tym samym prowokację oponową.

14. Odruch Babińskiego

Pozytywny wskazuje na ucisk na rdzeń kręgowy.

W leżeniu na brzuchu:

15. Nacisk wyprostny
16. Palpacja