Badanie Cyriaxa to standardy ściśle określające schemat według jakiego będziemy szukać przyczyny dolegliwości pacjenta. Później szczegółowa analiza wszystkich dostępnych danych daje nam podstawę do określenia obrazu klinicznego (diagnozy, hipotezy klinicznej). Nasze poszukiwania diagnozy sięgają, również po dane statystyczne. Występowanie bólu karku w populacji zawiera się w populacji pomiędzy 12,1% do 71,5%, wśród populacji pracującej 27,1% do 47,8% . Z czego 11% do 14,1% odczuwa z tego powodu ograniczenia w życiu codziennym .
Do przyczyn ból karku możemy zaliczyć przepuklinę dyskową z konfliktem z oponą lub korzeniem, zwyrodnienie, zaburzenia naczyniowe (t. kręgowa), zwyrodnienie. Do dyspozycji mamy doskonałe narzędzia kliniczne wywiad i badanie funkcjonalne. Badania obrazowe niestety w tej materii są zbyt mało czułe. Choć mamy skłonność do skracania drogi diagnostycznej korzystając z np. z tomografii komputerowej czy rezonansu komputerowego, które jednak są w 14 – 28% fałszywie pozytywne , . Natomiast kliniczne badanie Cyriaxa (badanie przesiewowe, screeningowe) jest wysoce rekomendowane, również jako narzędzie wychwytujące poważne patologie takie jak złamania, nowotwory . Zwyrodnienie, widoczne w RTG zwykle jako spondyloza (zwyrodnienie trzonów kręgowych) lub spondyloartroza (zwyrodnienie stawów międzywyrostkowych) choć przez naszych pacjentów uznawane za przyczynę dolegliwości jest zjawiskiem całkowicie naturalnym w pewnym wieku, co znajdujemy w wielu doniesieniach, potwierdzających naturalny charakter zmian obecnych w 75-90% w populacji powyżej 60 r.ż . Równocześnie wielu autorów podkreśla brak istotnych korelacji pomiędzy nieprawidłowym obrazem radiograficznym, a klinicznym , , . Ponad połowa widocznych zmian zwyrodnieniowych w średnim wielu pozostaje niema klinicznie , . Dlatego zadaniem badającego jest zweryfikowanie obrazu klinicznego względem badań obrazowych, a badanie Cyriax wyposażone jest w doskonałe narzędzia do takiej weryfikacji.
jest podstawowym źródłem informacji. Badanie Cyriaxa zawsze zaczynamy od wywiadu, który podzielony został na trzy sekcje.
Sekcja 1
Pierwsze pytanie dotyczy bieżących symptomów. Jakie (ból, parestezje, zawroty głowy) i gdzie są zlokalizowane. Czy pacjent jest w stanie wskazać czynnik sprawczy, od kiedy odczuwa obecne dolegliwości, czy i jak zmieniała się ich lokalizacja to pytania które są niezbędne do określenia obrazu klinicznego. Są pewnego rodzaju wskazówkami skracającymi drogę do diagnozy.
Ból
Łopatka, okolica m. kapturowego
to najczęstsze miejsce bólu multisegmentalnego (oponowego) związanego z konfliktem tylno-centralnej przepukliny dysku z oponą twardą. Wiemy, że opona twarda wrażliwa jest na zapalenie i na ucisk . Unerwiona jest na jednym poziomie z 8 segmentów , co wyjaśnia multisegmentalne promieniowanie bólu w wyniku konfliktu z przepukliną dyskową.
Ból ramienia (poniżej m. naramiennego) = Ból korzeniowy, segmentalny
Do najczęstszych przyczyn ucisku na korzeń w odcinku szyjnym w literaturze zaliczane są tylno-boczna przepuklina krążka międzykręgowego i zwyrodnienie trzonów (spondyloza) , . Z kolei przepuklina dyskowa najczęściej jest przyczyną ucisku na korzeń C7 (21,9-70%), później na korzeń C6 (19-25%), C5 (2-14%) i najrzadziej dochodzi do ucisku na C8 (4-10%) , , . Ból związany z uciskiem na korzeń zlokalizowany jest w jednym segmencie, co związane jest z unerwieniem osłonki oponowej korzenia z jednego poziomu . Korzenie w odcinku szyjnym mają przebieg poziomy względem kanału kręgowego, co ogranicza możliwość ucisku na dwa korzenie przez jedną przepuklinę krążka międzykręgowego na jednym poziomie. W konsekwencji ból dyskowo-korzeniowy pozostanie z reguły w jednym segmencie (jednokorzeniowy).
Ból lokalny w karku
Wiemy, że stawy międzywyrostkowe są unerwione i mogą być przyczyną bólu karku, szczególnie kiedy są obciążone zwyrodnieniem .
Ból głowy
Korzystając z kryteriów diagnostycznych wg Sjaastad i współ. możemy potwierdzić, wskazać szyjną (kręgosłupową) przyczynę bólu głowy , , , . Ból jest wtedy z reguły jednostronny, rozpoczyna się w karku i promieniuje do czoła, pacjent zauważa ograniczenie ruchomości, a blokada nerwu potylicznego większego łagodzi dolegliwości. Mogą wystąpić również pozostałe symptomy takie jak zaburzenia równowagi, nadwrażliwość na światło, zaburzenia widzenia czy połykania.
Zawroty głowy
Obecne w wywiadzie stanowią wskazanie do dokładnej diagnostyki różnicowej w celu ustalenia przyczyny. Poniżej pokrótce zostaną przedstawione trzy podstawowe przyczyny. Są to zaburzenia:
Parestezje
To często pojawiający się symptom związany z uciskiem na tkankę nerwową co stanowi poważny sygnał do szczegółowej diagnostyki. Badanie Cyriaxa to zestaw narzędzi diagnostycznych wykorzystywanych w celu zróżnicowania mechanizmu i miejsca ucisku. Segmentalne = korzeniowe, multisegmentalne (z reguły odczuwane w stopach) = rdzeniowe i dokładnie zlokalizowane związane z uciskiem na nerw obwodowy (np. dłoniowe 3 i ½ palca od strony promieniowej = n. pośrodkowy). Ważnym elementem jest również granica proksymalna, ponieważ parestezje występują tylko poniżej miejsca ucisku, co oznacza, że jeśli pacjent odczuwa parestezje w przedramieniu możemy wykluczyć tym samym cieśń kanału nadgarstka. Natomiast jeśli w wywiadzie dominują, zamiast bólu parestezje jest „dzwonkiem alarmowym”. Powinniśmy szukać przyczyny nie związanej z dyskiem.
Parestezje zmieniające się pod wpływem ruchu szyi wskazują na konflikt w odcinku szyjnym (korzeniowy, rdzeniowy), wywoływane uniesieniem obręczy barkowej wskazują na przyczynę ucisku na dolny pień splotu barkowego w górnym otworze klatki piersiowej, a prowokowane w czasie ruchu ręki zostaną zinterpretowane jako dolegliwości pochodzące z cieśni kanału nadgarstka.
Czynnik sprawczy
Do bezpośrednich przyczyn możemy zaliczyć przebyty uraz, ponieważ aż prawie 25% pacjentów po urazie doświadcza bólu karku najpóźniej 2 lata po urazie . Przeciążenie obręczy barkowej, statyczna pozycja w zgięciu to często pomijane aktywności dnia codziennego dla nas jednak stanowią podstawę do zakwalifikowania obecnych dolegliwości pochodzenia mechanicznego. Wiemy, że materiał dyskowy w zgięciu przemieszcza się do tyłu, a opona twarda w kanale do przodu co może w efekcie doprowadzić do ich konfliktu. Badanie Cyriaxa niezwykle szczegółowo analizuje informacje zgłaszane przez pacjenta.
Od kiedy (samoleczenie)
Ból korzeniowy spowodowany uciskiem przepukliny tylno-bocznej powinien ustępować po 3-4 miesiącach, najpóźniej po 6 miesiącach . Brak poprawy w tym terminie jest „dzwonkiem alarmowym”, będzie oznaczał konieczność zweryfikowania diagnozy w kierunku pozadyskowych przyczyn, m.in. osteofit w zachyłku bocznym, nowotwór.
Ewolucja
Jeśli w wywiadzie (badanie Cyriaxa to wywiad i badanie funkcjonalne) pierwszym zauważonym symptomem jest ból korzeniowy zlokalizowany dystalnie w segmencie to jest to dla nas dzwonek alarmowy wskazujący na przyczynę poazdyskową (osteofit, nowotwór). Ponieważ klasyczna dyskopochodna ewolucja bólu korzeniowego ma odcinku szyjnym charakter wtórny, czyli najpierw ból między łopatkami, multisegmentalny z przyczyną leżącą w przepuklinie tylno-centralnej uciskającej na oponę twardą, która zmienia położenie w bok stając się tylno-boczną powodując przeniesienie bólu do ramienia. Innymi słowy ból multisegmentalny staje się segmentalny. Przemieścił się ból przemieściła się przyczyna.
Sekcja 2
Prowokacja – Redukcja
Pozycja
Kiedy mamy już szczegółowo określone obecne symptomy, należy zwrócić uwagę na ich zachowanie względem przyjmowanych przez pacjenta pozycji czy określonych ruchów. Jeśli pozycje zgięciowe dominują jako aktywności wywołujące lub nasilające dolegliwości możemy interpretować jako ból pochodzenia mechanicznego dyskowego. Związane jest to z ruchem materiału dyskowego w czasie zgięcia do tyłu, co może powodować lub zwiększać nacisk na wrażliwe struktury leżące właśnie z tyłu m.in. opona twarda, osłonka oponowa korzenia. Wiedza biomechaniczna to bardzo ważne źródło informacji wspierające analizę kliniczną (badanie Cyriaxa).
Kaszel, kichanie
Odgrywają w interpretacji istotną rolę ponieważ w odróżnieniu od odcinka lędźwiowego rzadko są pozytywne z przyczyn dyskowych. W niewielu przypadkach, kiedy mamy do czynienia z dużym konfliktem dyskowo-oponowym możemy się spodziewać pojawienia się bólu w czasie kaszlu czy kichania, jednak ból ten będzie ograniczał się tylko do karku, maksymalnie do okolicy łopatek (ból multisegmentalny). Taka jednak prowokacja bólu spowodowana dużą przepukliną będzie skorelowana z dużymi ograniczeniami stawowymi (duża przepuklina-duże ograniczenia), lecz ból w karku w czasie kaszlu, kichania bez jakichkolwiek ograniczeń stawowych jest dzwonkiem alarmowym, wskazującym na poważne patologie śródkanałowe np. nowotwór łagodny (nerwiak, oponiak).
Zmiana 24h
Ból poranny najczęściej spowodowany jest obecnym stanem zapalnym, zwyrodnieniami i specyficznym obrazem sklejeń więzadłowo-torebkowych stawów szczytowych ze zwyrodnieniem u pacjentów starszych. Natomiast ból nocny zwykle ma podłoże zapalne lub spowodowany jest specyficzną pozycją przyjmowaną przez pacjenta.
Sekcja 3
To wszystkie pytania, które uzupełniają diagnozę, m.in. wiek, płeć, wcześniejsze leczenie.
Wiek
Może być ważny ponieważ niektóre patologie pojawiają się wyłącznie w określonym wieku. Np. przyczyną ostrego kręczu szyi u noworodka jest prawdopodobnie wrodzony przykurcz m. mostkowo-sutkowo-obokjczykowego, w czasie i po okresie (powyżej 15 r.ż.) dojrzewania prawdopodobną przyczyną jest konflikt dyskowo-oponowy. Przyczyną bólu korzeniowego pomiędzy 35-60 r.ż. jest to prawie zawsze dysk , poniżej 35 r.ż. przyczyna dyskowa jest mało prawdopodobna, należy szukać poważniejszych patologii np. łagodnych nowotworów śródkanałowych. Natomiast u starszych pacjentów, powyżej 60 r.ż. spodziewamy się, że za ból korzeniowy jest odpowiedzialny ucisk kostny związany z osteofitem. Jeśli, więc pojawiające się symptomy nie pasują do swojej grupy wiekowej musimy podjąć decyzję o dokładnej diagnostyce w celu wykluczenia poważnych patologii.
Badanie Cyriaxa to też pytania o wcześniejsze leczenie jest ważnym elementem diagnostycznym dającym odpowiedź o przyczyny, np. braku poprawy. Może leczenie było dobre, ale diagnoza nieprawidłowa. Na przykład wielomiesięczne nieskuteczne leczenie bólu w ramieniu (korzeniowego, segmentalnego), gdzie przyczyną nie jest konflikt dyskowo-korzeniowy, lecz inna przyczyna dająca ból w ramieniu, np. przewlekłe zapalenie kaletki podbarkowej. Takie nieskuteczne leczenie jest podstawą do weryfikacji wcześniej postawionej diagnozy. Leki, które pacjent przyjmuje, mogą również stanowić ograniczenie w późniejszym leczeniu np. antykoagulanty, niektóre schorzenia takie jak RZS będące bezwzględnym przeciwwskazaniem do manipulacji.
W badaniu funkcjonalnym szukamy ograniczeń ruchomości, zwracamy uwagę na prowokowany ból w czasie ruchu, wykonujemy podstawowe badanie neurologiczne w zakresie przewodnictwa.
Wszystkie testy można zobaczyć tutaj.
Tak skonstruowane badanie Cyriaxa (badanie standardowe) odcinka szyjnego kręgosłupa daje nam możliwości zróżnicowania przyczyn leżących w odcinku szyjnym, obręczy barkowej i barku, pozwala nam również ocenić wielkość przepukliny interpretując pojawiające się symptomy i objawy. „Dzwonki alarmowe” pojawiające się w trakcie badania są środkami bezpieczeństwa dzięki którym możemy bezpośrednio zdecydować o dalszej diagnostyce nie tracąc czasu na nieskuteczne leczenie
Bibliografia
