Menu
Analiza wg Cyriax’a rozpoczyna się od zidentyfikowania lokalizacji (bólu), która wskazuje na poszczególne struktury, np. w badaniu bólu biodra: mięśnie pośladkowe są unerwione z L4-L5-S1, torebka stawu biodrowego to L3-(L4), staw krzyżowo-biodrowy S1-S2, kaletka nadkrętarzowa L4-L5, kaletka podpośladkowa S1-S2, kaletka pod mięśniem biodrowo-lędźwiowym L2-L3. Dlatego zbieranie szczegółowej informacji o położeniu bólu jest istotnym elementem różnicowania przyczyn.
Boczna strona biodra to segmenty L4, L5, pachwina to L2 i L3, natomiast przyśrodkowo (okolica przywodzicieli) zlokalizowane są segmenty S3 i S4 (okolica krocza).
Silny ból, odczuwany nagle, w stawie biodrowym bez przyczyny, opisywany jako kłucie uniemożliwiające odciążenie to charakterystyczny opis dolegliwości związanych z uszkodzeniem wewnątrzstawowym jakim jest wolne ciało stawowe.
Ból lokalny zwykle związany jest uszkodzeniami kostnymi.
Parestezje, zaburzenia czucia to symptomy neurologiczne, wskazujące na ucisk na nerwy. W okolicy stawu biodrowego należy wspomnieć o ucisku na nerw skórny udowy boczny, który pacjent opisze jako zaburzenia czucia i lekkie parestezje na bocznej stronie uda. Strefa symptomów będzie bardzo precyzyjnie opisana przez pacjenta, co sugeruje ucisk na obwodową część nerwu np. w pachwinie.
Pytania o możliwą przyczynę bólu to klasyczne pytania ze szczególnym zwróceniem uwagi na początek dolegliwości. Czy ból pojawił się w wyniku urazu czy samoistnie (bez przyczyny).
Jeśli przyczyną dolegliwości był uraz to powinniśmy dowiedzieć się jak przebiegał uraz, jaka była pozycja ciała. Innymi słowy jakie siły działały na biodro w trakcie urazu. Co pojawiło się bezpośrednio po urazie? Jeśli ból, to gdzie był zlokalizowany (może dzisiaj w czasie badania ból ma inną lokalizację), czy pojawił się obrzęk i czy doszło do zaburzenia funkcji (możliwość odciążania). Np. duży uraz, silny ból lokalny i brak możliwość obciążania bezpośrednio po urazie wskazuje na złamanie, natomiast stopniowo pojawiający się ból bez przyczyny, w okolicy pachwiny, czasami promieniujący na przednią stronę uda, może wskazywać na rozpoczynające się zapalenie stawu.
Dolegliwości bez urazu, bez przyczyny mogą pojawić się nagle (dna moczanowa, wole ciałko stawowe) lub stopniowo (zapalenie stawu).
Analiza wg Cyriax’a obejmuje również zmianę lokalizacji i ewolucję bólu. To są istotne pytania dające wskazówki jeśli chodzi o wielkość uszkodzenia, ewentualnie o powiększanie się problemu. Gdzie ból był na początku i czy później pozostał w tym samym miejscu, czy „zszedł niżej” (ból promieniujący) np. do uda może wskazywać na zwiększenie się zapalenia, ból pozostający niezmiennie w pierwotnym miejscu wskazuje na brak pogorszenia lub uszkodzenie kostne (kość nie daje promieniowania).
Jeśli najpierw ból pacjent odczuwał w plecach, a teraz ten ból jest w pośladku, czy zszedł niżej do nogi to nie może to być związane z biodrem ponieważ ból nie może promieniować proksymalnie od miejsca uszkodzenia. Wspomniana więc ewolucja bólu ma charakter odpowiadający przyczynie dyskowej w odcinku lędźwiowym – ból zmienił swoje położenie więc struktura, która jest odpowiedzialna za dolegliwości też musiała się przemieścić – reguła bólu przemieszczającego (shifting pain).
Co wywołuje, a co redukuje dolegliwości?
Jeśli ból pojawia się w czasie odpoczynku, w nocy to bierzemy pod uwagę przyczynę zapalną, spodziewamy się wówczas nasilenia bólu w czasie chodzenia, pozycje spoczynkowe będą przynosiły chwilową ulgę, jednak ponowne rozpoczęcie aktywności znów będzie bolesne.
Jeśli pacjent opisuje konkretny, szczególny ruch wywołujący ból to dokładny opis, odtworzenie tego ruchu pozwoli określić przyczynę? Np. chodzenie daje ból, a odciążenie nogi w siedzeniu w lekkiej rotacji zewnętrznej i zgięciu daje ulgę to możemy to zinterpretować jako przyczynę zwyrodnieniową. Kaszel, kichanie w odcinku lędźwiowym mogło wywoływać ból w plecach jeśli pacjent miał konflikt dyskowo-oponowy związany z przepukliną tylno-centralną. W biodrze natomiast w przebiegu jałowej martwicy głowy kości udowej (faza przedradiologiczna, stadium 1) może pojawić się silny ból w pachwinie. Zmiana w ciągu 24h czyli ból poranny najczęściej spowodowany jest obecnym stanem zapalnym, zwyrodnieniami, natomiast ból nocny zwykle ma podłoże zapalne lub spowodowany jest specyficzną pozycją przyjmowaną przez pacjenta.
Pytania uzupełniające
Pytanie o wcześniejsze leczenie jest ważnym elementem diagnostycznym dającym odpowiedź o przyczyny. Leczenie często oparte o schematy postępowania może nie uwzględniać braku poprawy, a taka sytuacja jest niedopuszczalna, ponieważ nasza terapia musi być skuteczna jeśli postawiliśmy prawidłową diagnozę. Na przykład wielomiesięczne nieskuteczne leczenie bólu w udzie (korzeniowego, segmentalnego), gdzie przyczyną nie jest konflikt dyskowo-korzeniowy, lecz zapalenie stawu biodrowego. Takie nieskuteczne leczenie jest podstawą do weryfikacji wcześniej postawionej diagnozy. Oczywiście leki, które pacjent przyjmuje, mogą również stanowić ograniczenie w późniejszym leczeniu. Dolegliwości w innych stawach mogą wskazywać na przyczynę reumatoidalną. Wiek pacjenta może być również pomocnym kryterium w naszej interpretacji. I tak pacjent w wieku 0-5 r.ż. może cierpieć na okołoporodowe zwichnięcie stawu, 1-10 r.ż. gruźlica, 4-12 r.ż. Perthes, a 10-15 r.ż. to złuszczenie głowy kości udowej, natomiast 30-50 r.ż. może być uzupełnieniem interpretacji jałowej martwicy głowy kości udowej.
Analiza wg Cyriax’a na podstawie informacji zebranych w czasie wywiadu i badania funkcjonalnego (Wszystkie testy zobacz na tutaj) daje postawę do postawienia diagnozy (hipotezy klinicznej) i podjęcia odpowiedniego postępowania fizjoterapeutycznego.
