Zastosowanie metody Cyriaxa (Medycyny Ortopedycznej) w diagnostyce umożliwia trafne odnalezienie źródła dolegliwości pacjenta, co pozwala na zastosowanie celowanego leczenia.
Dlatego przed przystąpieniem do terapii należy rozpoznać jaką przyczynę ma bolesny bark. Jak to zrobić? Różnicowanie w oparciu o badania obrazowe nie przynoszą pokładanych nadziei. Np. badanie rezonansem magnetycznym, są obciążone marginesem fałszywie pozytywnych wyników , ponieważ w badaniu pacjentów z bólem barku otrzymano wyniki: 56% tendinopatia przynajmniej jednego mięśnia, 20% tendinopatia wielu mięśni, 27% atrofia przy najmniej jednego mięśnia, 26% płyn w kaletce podbarkowej (subacromial bursa), a w 67% przerost torebki stawu barkowo-obojczykowego. Taka sytuacja nie pozwala nam na dokładne zróżnicowanie przyczyny bólu, a co za tym idzie nie mamy możliwości zastosowania ukierunkowanego leczenia. Natomiast połączenie badania klinicznego z badaniami obrazowymi daje możliwości interpretacji obecnego stanu pacjenta .
Metod posiada doskonałe narzędzia diagnostyczne, czyli wywiad i badanie funkcjonalne, dzięki którym uzyskujemy kompletną informacje na temat badanego pacjenta. Symptomy i objawy są interpretowane i skatalogowane w formie „WZORCÓW KLINICZNYCH”. Diagnoza stanowi DOKŁADNY OPIS USZKODZENIA, błędem jest podawanie diagnozy jako zespół stożka rotatorów, periarthritis, zamrożony bark. Dlatego zastosowanie metody Cyriaxa (Medycyny Ortopedycznej) daje możliwości znalezienia źródła bólu.
Jeśli mamy do czynienia z bólem, to nasze podstawowe pytanie brzmi: skąd pochodzi ból? Która struktura powoduje dolegliwości. Jeśli rozpoznamy strukturę, szukamy gdzie w tej strukturze leży miejsce uszkodzenia. Czyli jeśli podejrzewany przyczynę mięśniową, to w badaniu musimy otrzymać wynik wskazujący, który to mięsień i gdzie dokładnie w tym mięśniu leży miejsce uszkodzenia.
Wywiad jest pierwszym najważniejszym elementem do osiągnięcia diagnozy. Zadając odpowiednie pytania, uzyskujemy odpowiedzi, które powinny tworzyć obraz zależności pomiędzy symptomami pacjenta, a spoczynkiem, wysiłkiem, pewnymi aktywnościami lub pozycjami co daje nam potwierdzenie zaburzenia pochodzącego z układy ruchu.
Zastosowanie metody Cyriaxa daje możliwość skorzystania z “katalogu” typowych reakcji tkanek i z tego powodu badając pacjentów z tym samym zaburzeniem będziemy spodziewać się tego samego wywiadu i tych samych reakcji na testy funkcjonalne u każdego z nich. Dlatego badanie funkcjonalne daje nam możliwość interpretacji funkcji poszczególnych testowanych struktur, np. Bolesny test oporowy = mięsień, odnosząc każdorazowo pojawiającą się odpowiedź do anatomii, co pozwala na dokładny opis obecnego zaburzenia. Zgłaszane prze pacjent symptomy i objawy z reguły są ściśle związane z obecnym uszkodzeniem, dlatego w badaniu szukamy prawdopodobieństwa, które jest ich sekwencją należącą do obrazu klinicznego konkretnej patologii. Np. ból w czasie unoszenia ręki ponad głowę, test oporowego odwiedzenia bolesny wskazuje na mm. odwodziciele ramienia, co oznacza, że mechanizm podawany w wywiadzie pokrywa się z wynikiem badania funkcjonalnego.
Wywiad
Lokalizacja bólu
Jeśli mówimy o bólu to jego lokalizacja będzie wskazywać potencjalne przyczyny. Torebka stawu łopatkowo-ramiennego, kaletka podbarkowa, mięśnie pierścienia rotatorów unerwione są z segmentu C5 (patrz rysunek poniżej), więc ból w wyniku ich uszkodzenia będzie w dermatomie C5. W tym regionie wyjątek stanowi staw barkowo-obojczykowy, który unerwiony jest z segmentu C4. Musimy jednak pamiętać, że ból w segmencie C5 może pochodzić z odcinka szyjnego, lecz wtedy w wywiadzie dominować będzie prowokacja bólu w czasie ruchów szyją.
Rys. 1. Segment C4
Rys. 2. Segment C5
Ból poniżej, powyżej łokcia, tylko w barku
Zgodnie z regułami zachowania się ból promieniującego im bardziej dystalnie odczuwany tym większego uszkodzenia możemy się spodziewać. Więc ból poniżej łokcia będzie istotnym symptomem w interpretacji obrazu klinicznego.
Zachowanie się bólu
Ból odczuwany w spoczynku wskazuje na przyczynę zapalną, podobnie jak kompresja stawu w czasie leżenia na zajętym boku. Natomiast wywoływanie bólu tylko w czasie konkretnego ruchu lub pozycji niesie ze sobą konsekwencje szczegółowego przeanalizowania, odtworzenia czynnika sprawczego.
Od kiedy
To pytanie, które daje nam możliwość interpretacji procesów podlegających samoleczeniu, np. urazowe zapalenie stawu, ból powinien mijać po 6 miesiącach od wystąpienia dolegliwości.
Wiek
Wiek pacjenta odgrywa rolę w różnicowaniu typu zapalenia, które będzie istotnym elementem decydującym o stosowanym sposobie leczenia.
Uzupełnienie
Czy zajęte są również inne stawy? To pytanie o schorzenia układowe, przyjmowane leki, wcześniejsze leczenie to pytania standardowe bez których nie powinniśmy przystępować do rehabilitacji.
Podsumowując zastosowanie metody Cyriaxa (Medycyny Ortopedycznej) daje świetną podstawę w terapii pacjentów z bólem barku.
Obejmuje 12 testów. Wykonanie wszystkich testów można zobaczyć na www.cyriax.pl
3 testy globalne:
1. Aktywna elewacja odwiedzeniowa
Mimo tego, że jest to test angażujący wiele struktur, żadną specyficznie wykonanie go przynosi wiele informacji. M.in. widzimy zaangażowanie pacjenta, ponadto kompresja struktur leżących w przestrzeni podbarkowej jest największa właśnie w czasie ruchu aktywnego.
Oceniamy: ból, zakres ruchu, odnotowujemy obecność bolesnego łuku
2. Pasywna elewacja odwiedzeniowa
Jeśli w czasie wykonania tego testu nie mamy ograniczenia oznacza to że stawy nie są zajęte.
Oceniamy: ból, zakres ruchu, czucie końcowe
3. Sprawdzenie bolesnego łuku
Bolesny łuk to specyficzne zachowanie się bólu w czasie testu aktywnego. Ból pojawia się w czasie ruchu pomiędzy dwoma bezbolesnymi sektorami.
Jeśli wystąpił w badaniu aktywnym, teraz mamy okazję dokładnie przeanalizować, wskazuje na chwilowe zakleszczenie się struktur „pod dachem stawu” (w przestrzeni podbarkowej).
Rys. 2. Bolesny łuk
Pasywne testy stawu łopatkowo-ramiennego
Wykonanie tych testów prowokuje struktury niekurczliwe (INERT). W tym badaniu przede wszystkim torebka stawu ramienno-łopatkowego i więzadła stawu barkowo-obojczykowego. Wykonujemy w sposób izolowany
Oceniamy: ból, zakres ruchu, czucie końcowe
Czucie końcowe jest typowym pojęciem Cyriaxa. Opisuje uczucie, które badający ma na końcu zakresu ruchów pasywnych i informuje go o strukturach, które są lub nie są ograniczone ruchowo. Rotacje mają zwykle czucie końcowe elastyczne, spastyczne czucie wskazuje na zapalenie torebki, natomiast twarde czucie zwykle wskazuje na zwyrodnienie stawu.
4. Pasywne odwiedzenie
5. Pasywna rotacja wewnętrzna
6. Pasywna rotacja zewnętrzna
Testy oporowe (mięśniowe)
Izometryczne wykonanie testów daje możliwość sprowokowanie struktur kurczliwych (KONTRAKTIL). Ból w czasie wykonania testu świadczy o uszkodzeniu testowanego mięśnia, natomiast interpretacja kombinacji bólu i siły pozwoli nam oceni wielkość uszkodzenia. Np. ból, bez osłabienia = małe uszkodzenie, ból i osłabienie = częściowe zerwanie mięśnia.
Oceniamy: ból, siła
7. Oporowe odwiedzenie
mm. supraspinatus, deltoideus
8. Oporowe przywiedzenie
mm. pectoralis major, latissimus dorsi, teres major, teres minor
9. Oporowa rotacja zewnętrzna
mm. infraspinatus, teres minor
10. Oporowa rotacja wewnętrzna
mm. teres major, latissimus dorsi, pectoralis major, subscapularis
11. Oporowe zgięcie łokcia
m. biceps brachii
12. Oporowy wyprost łokcia
m. triceps brachii
1. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C, Dick F, Taylor GS, Murray G., Medical complications after stroke: a multicenter study. Stroke. 2000 Jun;31(6):1223-9.
2. Wanklyn P, Forster A, Young J. Hemiplegic shoulder pain (HSP): natural history and investigation of associated features. Disabil Rehabil. 1996 Oct;18(10):497-501.
3. Gamble GE, Barberan E, Bowsher D, Tyrrell PJ, Jones AK. Post stroke shoulder pain: more common than previously realized. Eur J Pain. 2000;4(3):313-5.
4. Sackley C, Brittle N, Patel S, Ellins J, Scott M, Wright C, Dewey ME. The prevalence of joint contractures, pressure sores, painful shoulder, other pain, falls, and depression in the year after a severely disabling stroke. Stroke. 2008 Dec;39(12):3329-34. Epub 2008 Sep 11.
5. Aras MD, Gokkaya NK, Comert D, Kaya A, Cakci A. Shoulder pain in hemiplegia: results from a national rehabilitation hospital in Turkey. Am J Phys Med Rehabil. 2004 Sep;83(9):713-9.
6. Bender L, McKenna K. Hemiplegic shoulder pain: defining the problem and its management. Disabil Rehabil. 2001 Nov 10;23(16):698-705.
7. Van Ouwenaller C, Laplace PM, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1986 Jan;67(1):23-6.
8. Medyczny serwis edukacyjny www.udarmozgu.pl prowadzony pod patronatem Krajowego Konsultanta w dziedzinie neurologii prof. dr hab. med. Huberta Kwiecińskiego.
9. Davies, Patricia M. Steps To Follow/A Guide To The Treatment Of Adult Hemiplegia, Springer-verlag. 1985
10. Zyluk A, Zyluk B, Upper limb pain and limited mobility in the patients after stroke, Wiad Lek. 2006;59(3-4):227-31
11. Rajiv R. Shah, MD; Sepideh Haghpanah, MD; Elie P. Elovic, MD; Steven R. Flanagan, MD; Anousheh Behnegar, MD; Vu Nguyen, MD; Stephen J. Page, PhD; MRI Findings in the Painful Poststroke Shoulder; Stroke 2008
12. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, Waugh N. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review. Health Technol Assess. 2003;7(29):iii, 1-166.
13. Zorowitz RD, Hughes MB, Idank D, Ikai T, Johnston MV.; Shoulder pain and subluxation after stroke: correlation or coincidence?; Am J Occup Ther. 1996 Mar;50(3):194-201.
14. Bohannon RW, Larkin PA, Smith MB, Horton MG, Shoulder pain in hemiplegia: statistical relationship with five variables., Arch Phys Med Rehabil. 1986 Aug;67(8):514-6
15. Poulin de Courval L, Barsauskas A, Berenbaum B, Dehaut F, Dussault R, Fontaine FS, Labrecque R, Leclerc C, Giroux F.; Painful shoulder in the hemiplegic and unilateral neglect.; Arch Phys Med Rehabil. 1990 Aug;71(9):673-6.
16. Sudlow CL, Warlow CP; Comparable studies of the incidence of stroke and its pathological types: results from an international collaboration. International Stroke Incidence Collaboration.; Stroke. 1997 Mar;28(3):491-9.
17. Lo SF, Chen SY, Lin HC, Jim YF, Meng NH, Kao MJ. Arthrographic and clinical findings in patients with hemiplegic shoulder pain.Arch Phys Med Rehabil. 2003 Dec;84(12):1786-91.
18. Sakeni RA, Al-Nimer MS. Comparison between intraarticular triamcinolone acetonide and methylprednisolone acetate injections in treatment of frozen shoulder. Saudi Med J. 2007 May;28(5):707-12.
19. Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R. A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology (Oxford). 2005 Apr;44(4):529-35. Epub 2005 Jan 18.
20. Dekker JH, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, de Jong BA. The painful hemiplegic shoulder: effects of intra-articular triamcinolone acetonide. Am J Phys Med Rehabil. 1997 Jan-Feb;76(1):43-8.
21. Snels IA, Dekker JH, van der Lee JH, Lankhorst GJ, Beckerman H, Bouter LM. Treating patients with hemiplegic shoulder pain. Am J Phys Med Rehabil. 2002 Feb;81(2):150-60.
22. Snels IA, Beckerman H, Twisk JW, Dekker JH, Peter De Koning, Koppe PA, Lankhorst GJ, Bouter LM. Effect of triamcinolone acetonide injections on hemiplegic shoulder pain : A randomized clinical trial. Stroke. 2000 Oct;31(10):2396-401.
23. de Jong BA, Dahmen R, Hogeweg JA, Marti RK. Intra-articular triamcinolone acetonide injection in patients with capsulitis of the shoulder: a comparative study of two dose regimens.Clin Rehabil. 1998 Jun;12(3):211-5.
24. Neviaser JS. Adhesive capsulitis of the shoulder. / Bone Joint Surg 1945;27:211-222.
