Leczenie bolesnego barku jest nie lada wyzwaniem. Niestety znaczny procent pacjentów przeżywa koszmar bólu, a praktyka postępowanie zgodne z metodą Cyriaxa (Medycyna Ortopedyczna) pokazuje, że znalezienie źródła bólu jest możliwe, a terapia może być skuteczna.
Jeśli u pacjenta pojawia się znaczne ograniczenie ruchu rotacji zewnętrznej w barku, stowarzyszone z bólem , a zakres ruchu rotacji zewnętrznej uważany jest jako znaczący czynnik w ocenie bolesnego barku .
Wywiad
• Pacjent: 55 lat
• Czynnik sprawczy: uraz
Wiek pacjenta wskazuje na możliwość wystąpienia urazowego (mechanicznego) zapalenia stawu. 45 r.ż. jest granicą wieku od którego możliwe jest wystąpienie tego typu zaburzenia stawu.
• Czynnik sprawczy: unieruchomienie + wiek
Jeśli pacjent miałby więcej niż 60 lat doszłaby wtedy druga możliwa przyczyna zapalenia, czyli unieruchomienie. Zapalenie w wyniku unieruchomienia jest znaczącą komplikacją pacjentów u starszych pacjentów.
• Lokalizacja i zachowanie się bólu:
1. Ból w ramieniu, przedramieniu.
2. W spoczynku.
3. W czasie leżenia na zajętym boku.
Te trzy pytania stanowią „bazę” w interpretacji stadium zapalenia. Jeśli pacjent odpowiada na wszystkie trzy pytania twierdząco to mamy do czynienia z zapaleniem w 3 stadium, czyli maksymalne podrażnienie błony maziowej.
Badanie funkcjonalne
• Aktywna elewacja odwiedzeniowa: ból, zakres – 60o
• Pasywna elewacja odwiedzeniowa: ból, zakres – 50o, czucie końcowe: spastyczne
• Pasywna rotacja zew: ból, zakres – 60o, czucie końcowe: spastyczne
• Pasywne odwiedzenie: ból, zakres – 45o
• Pasywna rotacja wew: ból, zakres – 15 o, czucie końcowe: spastyczne
• Testy oporowe: negatywne
Interpretacja testów pasywnych w oparciu o ból, ograniczenie uzupełnione o odnotowanie czucia końcowego opiera się o dwa wzorce: torebkowy i pozatorebkowy.
Wzorzec torebkowy to ograniczenie ruchomości specyficzne dla każdego stawu, wskazujące na zwyrodnienie lub zapalenie. Im większe ograniczenie tym większe zapalenie lub zwyrodnienie, które zwykle jednak nie daje dużych ograniczeń, a czucie końcowe jest twarde.
Dla stawu ramienno-łopatkowego wzorzec torebkowy to: największe ograniczenie rotacji zewnętrznej, mniejsze ograniczenie odwiedzenia, najmniejsze ograniczenie dotyczy rotacji wewnętrznej.
W tym przypadku mamy do czynienia z dużym wzorcem torebkowym stawu ramienno-łopatkowego, dodatkowo mamy spastyczne czucie końcowe w rotacji zewnętrznej, wewnętrznej co wskazuje na duże zapalenie stawu. Typ zapalenia to urazowe lub jeśli wskazuje na to wiek pacjenta + unieruchomienie typ zapalenie określamy jako po unieruchomieniu. Jest to częsta (50% przypadków ) przyczyna bolesnego barku po udarze.
Leczenie
• Po pierwsze: nie mobilizować! Utrzymujące się spastyczne czucie końcowe wskazuje na obecność zapalenia, więc poruszanie zapalonym stawem może spowodować pogorszenie, nasze zadanie to wyciszać maziówkę, redukować ból, umożliwić aktywny ruch. Zalecanym jednak rozwiązaniem jest podanie sterydu dostawowo. Efektem tego postępowania mimo wielu przeciwwskazań, które określa lekarz, jest skrócenie okresu leczenia zapalenia stawu i przyspiesza włączenie aktywnej rehabilitacji porażonej kończyny , , , , , .
Nasza współpraca z lekarzem jest niezbędna w celu skrócenia czasu trwania problemu jakim jest zapalenie stawu. Jeśli czucie końcowe zmieni się w twarde, możemy zacząć mobilizację stawu. Dla wszystkich u których są przeciwwskazania do podania sterydu proponujemy leczenie przeciwbólowe, by umożliwić ruch, również bezbolesny, wpływając tym samym pośrednio na obniżenie reakcji zapalnej w stawie.
• Profilaktycznym rozwiązaniem, zanim dojdzie do zapalenia jest ruch (jeśli pacjent nie może to ruch pasywny). Unikaj unieruchomienia .
Rys. 4. Tabelka podsumowująca zapalenie stawu.
Stadium 1 Stadium 2a Stadium 2b Stadium 3
Ból w spoczynku (-) (+)
Ból poniżej łokcia (-) (+)
Czy pojawia się ból w czasie leżenia na zajętym boku (-) (+)
Czucie końcowe Zbyt twarde Zbyt twarde Spastyczne Spastyczne
Leczenie Rozciąganie torebki Kortykosteroid
Działanie przeciwbólowe
Wywiad
• Pacjent: 60 lat
Lokalizacja i zachowanie się bólu
• Ból ramienia
• W pewnych pozycjach, w podpieraniu się na ręce, przy obracaniu się w łóżku
Badanie funkcjonalne
• Aktywna elewacja odwiedzeniowa: ból, pełny zakres ruchu: bolesny łuk
• Bolesny łuk: ból pomiędzy 80o – 100o aktywnej elewacji
• Testy pasywne: negatywne
• Testy oporowe: negatywne
Bolesny łuk ma 4 podstawowe przyczyny:
1. Przewlekłe zapalenie kaletki podbarkowej
2. Uszkodzenie m. supraspinatus na przyczepie
3. Uszkodzenie m. infraspinatus na przyczepie
4. Uszkodzenie m. subscapularis na przyczepie
Przyczyny 2-4 wyklucza wynik badania ponieważ testy oporowe nie są pozytywne.
Tak więc po naszej interpretacji stawiamy diagnozę przewlekłe zapalenie kaletki podbarkowej.
Leczenie
• Tutaj znów korzystamy ze współpracy z lekarzem, ponieważ proponowanym leczeniem jest iniekcja sterydowa.
Wywiad
• Pacjent: 50 lat
Lokalizacja i zachowanie się bólu
• Ból ramienia
• W pewnym ruchu ramienia, najczęściej przy zakładaniu koszuli, kurtki, kiedy ręka musi trafić do rękawa za plecami, przy unoszeniu ręki do góry.
• W spoczynku nie ma bólu
• Stan utrzymuje się od 3 miesięcy, bez zmian
Badanie funkcjonalne
• Aktywna elewacja odwiedzeniowa: ból, pełny zakres ruchu: bolesny łuk
• Pasywna elewacja odwiedzeniowa: ból końca ruchu, czucie końcowe: elastyczne
• Bolesny łuk: ból pomiędzy 80o – 100o aktywnej elewacji
• Testy pasywne: negatywne
• Test oporowego odwiedzenia: ból
Negatywny wynik testów pasywnych wyklucza problem stawowy, innymi słowy szukamy zaburzeń w strukturach mięśniowych. W badaniu mamy bolesny łuk, sięgamy więc do „katalogu” 4 podstawowych przyczyn (czytaj wyżej). W tym przypadku testy oporowe są pozytywne. Oczywiście wykonanie testów oporowych u pacjenta po udarze nie jest proste, a czasami niemożliwe ze względu na porażenie. Nawet jeśli nie będziemy mieli do dyspozycji wyniku testów oporowych, cały obraz kliniczny wskazuje na problem mięśniowy.
Bolesne oporowe odwiedzenie wskazuje na uszkodzenie odwodzicieli (supraspinatus, deltoideus), natomiast obecność bolesnego łuku wyklucza m. deltoideus. Bolesny łuk oznacza chwilowe zakleszczenie się struktur leżących w przestrzeni podbarkowej, co pozwala na zróżnicowanie tych mięśni od siebie, więc wynik badania wskazuje na uszkodzenie m. suprspinatus.
Bolesny łuk w czasie aktywnej elewacji odwiedzeniowej w tym przypadku mówi o lokalizacji uszkodzenia mięśnia na przyczepie, we włóknach powierzchownych, a ból końca ruchu pasywnej elewacji odwiedzeniowej wskazuje uszkodzenie dolnych włókien przyczepu. Tak więc mamy do czynienia z dużym uszkodzeniem m. supraspinatus na przyczepie we włóknach powierzchownych i głębokich.
Leczenie
• Proponujemy głęboki masaż poprzeczny, który jest specyficzną techniką mobilizacji tkanki, która jest przeprowadzana poprzecznie do przebiegu włókien uszkodzonej struktury (Mięśnie / Ścięgna / Więzadła), przez co próbujemy utrzymać naturalną ruchomość.
• Unieruchomienie tkanki w okresie gojenia niesie ze sobą ryzyko nawrotów, ponieważ utworzona blizna nie jest optymalna, przez co wytrzymałość tkanki jest mała.
Jak mówią badania obrazowe aż 67% pacjentów po udarze ma przerost torebki stawu barkowo-obojczykowego przyjrzyjmy się jak wygląda obraz kliniczny tej często występującej zmiany.
Wywiad
• Pacjent: 50 lat
• Czynnik sprawczy: bez uchwytnej przyczyny
Lokalizacja i zachowanie się bólu:
• Ból w barku, nie schodzi do ramienia
• Czasami w spoczynku
Ból w barku, nie schodzący do ramienia, czyli ból zlokalizowany jest w dermatomie C4. Takie zachowanie się bólu jest wyjątkowe w tym regionie i wskazuje na staw barkowo-obojczykowy ponieważ pozostałe struktury są unerwione z C5. Teraz porównując wynik badania funkcjonalnego otrzymamy potwierdzenie naszej wstępnej diagnozy.
Badanie funkcjonalne
• Aktywna elewacja odwiedzeniowa: ból?, bez ograniczenia
• Pasywna elewacja odwiedzeniowa: ból końca ruchu, czucie końcowe: elastyczne
• Pasywna rotacja zew: ból końca ruchu, czucie końcowe: elastyczne
• Pasywne odwiedzenie: bez bólu, bez ograniczenia
• Pasywna rotacja wew: ból końca ruchu, czucie końcowe: elastyczne
• Testy oporowe: negatywne
Od razu wykluczamy mięsnie ponieważ testy oporowe są negatywne, natomiast musimy dokładnie przeanalizować wynik testów pasywnych. Ból w czasie wykonywania testów pojawia się na końcu zakresu ruchu, lecz nie zmienia czucia końcowego. Taki wynik sugeruje, że zaburzona struktura mimo aktualnego problemu nie powoduje ograniczenia. Tak zachowują się więzadła, ból związany jest z ich reakcją na rozciąganie. Podobnie mamy ze stawami które nie posiadają mięśni na partnerach stawowych, co uniemożliwia wyhamowanie bolesnego ruchu. Takim stawem jest staw barkowo-obojczykowy. Więc ból końca ruchu w badaniu w testach pasywnych i wyjątkowy wywiad sugerują zaburzenie stawu barkowo-obojczykowego.
Leczenie
• Jeśli zaburzone są włókna górne stawu barkowo-obojczykowego (palpacja stawu będzie bolesna) możemy wykonać głęboki masaż poprzeczny, jeśli natomiast mamy do czynienia z uszkodzeniem włókien dolnych to jest to wskazanie do infiltracji sterydowej.
Tak więc Medycyna Ortopedyczna wg Cyriax’a odnajduje swoje miejsce wśród pacjentów neurologicznych, czyli wszędzie tam, gdzie różnicowanie bolesnych tkanek miękkich jest konieczne do podjęcia celowanego leczenia.
