Standardy Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax’a w badaniu pacjenta z bólem biodra
Boczna strona biodra to segmenty L4, L5, pachwina to L2 i L3, natomiast przyśrodkowo (okolica przywodzicieli) zlokalizowane są segmenty S3 i S4 (okolica krocza).
Lokalizacja bólu wskazuje na poszczególne struktury, np.: mięśnie pośladkowe są unerwione z L4-L5-S1, torebka stawu biodrowego to L3-(L4), staw krzyżowo-biodrowy S1-S2, kaletka nadkrętarzowa L4-L5, kaletka podpośladkowa S1-S2, kaletka pod mięśniem biodrowo-lędźwiowym L2-L3. Dlatego zbieranie szczegółowej informacji o położeniu bólu jest istotnym elementem różnicowania przyczyn.
Silny ból, odczuwany nagle, w stawie biodrowym bez przyczyny, opisywany jako kłucie uniemożliwiające odciążenie to charakterystyczny opis dolegliwości związanych z uszkodzeniem wewnątrzstawowym jakim jest wolne ciałko stawowe.
Ból lokalny zwykle związany jest uszkodzeniami kostnymi.
Parestezje, zaburzenia czucia to symptomy neurologiczne, wskazujące na ucisk na nerwy. W okolicy stawu biodrowego należy wspomnieć o ucisku na nerw skórny udowy boczny, który pacjent opisze jako zaburzenia czucia i lekkie parestezje na bocznej stronie uda. Strefa symptomów będzie bardzo precyzyjnie opisana przez pacjenta, co sugeruje ucisk na obwodową część nerwu np. w pachwinie.
Pytania o możliwą przyczynę bólu to klasyczne pytania ze szczególnym zwróceniem uwagi na początek dolegliwości. Czy ból pojawił się w wyniku urazu czy samoistnie (bez przyczyny).
Jeśli przyczyną dolegliwości był uraz to powinniśmy dowiedzieć się jak przebiegał uraz, jaka była pozycja ciała. Innymi słowy jakie siły działały na biodro w trakcie urazu. Co pojawiło się bezpośrednio po urazie? Jeśli ból, to gdzie był zlokalizowany (może dzisiaj w czasie badania ból ma inną lokalizację), czy pojawił się obrzęk i czy doszło do zaburzenia funkcji (możliwość odciążania). Np. duży uraz, silny ból lokalny i brak możliwość obciążania bezpośrednio po urazie wskazuje na złamanie, natomiast stopniowo pojawiający się ból bez przyczyny, w okolicy pachwiny, czasami promieniujący na przednią stronę uda, może wskazywać na rozpoczynające się zapalenie stawu.
Dolegliwości bez urazu, bez przyczyny mogą pojawić się nagle (dna moczanowa, wole ciałko stawowe) lub stopniowo (zapalenie stawu).
Zmiana lokalizacji, ewolucja bólu to istotne pytania o wielkość uszkodzenia, ewentualnie o powiększanie się problemu. Gdzie ból był na początku i czy później pozostał w tym samym miejscu, czy „zszedł niżej” (ból promieniujący) np. do uda może wskazywać na zwiększenie się zapalenia, ból pozostający niezmiennie w pierwotnym miejscu wskazuje na brak pogorszenia lub uszkodzenie kostne (kość nie daje promieniowania).
Jeśli najpierw ból pacjent odczuwał w plecach, a teraz ten ból jest w pośladku, czy zszedł niżej do nogi to nie może to być związane z biodrem ponieważ ból nie może promieniować proksymalnie od miejsca uszkodzenia. Wspomniana więc ewolucja bólu ma charakter odpowiadający przyczynie dyskowej w odcinku lędźwiowym – ból zmienił swoje położenie więc struktura, która jest odpowiedzialna za dolegliwości też musiała się przemieścić – reguła bólu przemieszczającego (shifting pain).
Co wywołuje, a co redukuje dolegliwości?
Jeśli ból pojawia się w czasie odpoczynku, w nocy to bierzemy pod uwagę przyczynę zapalną, spodziewamy się wówczas nasilenia bólu w czasie chodzenia, pozycje spoczynkowe będą przynosiły chwilową ulgę, jednak ponowne rozpoczęcie aktywności znów będzie bolesne.
Jeśli pacjent opisuje konkretny, szczególny ruch wywołujący ból to dokładny opis, odtworzenie tego ruchu pozwoli określić przyczynę? Np. chodzenie daje ból, a odciążenie nogi w siedzeniu w lekkiej rotacji zewnętrznej i zgięciu daje ulgę to możemy to zinterpretować jako przyczynę zwyrodnieniową. Kaszel, kichanie w odcinku lędźwiowym mogło wywoływać ból w plecach jeśli pacjent miał konflikt dyskowo-oponowy związany z przepukliną tylno-centralną. W biodrze natomiast w przebiegu jałowej martwicy głowy kości udowej (faza przedradiologiczna, stadium 1) może pojawić się silny ból w pachwinie. Zmiana w ciągu 24h czyli ból poranny najczęściej spowodowany jest obecnym stanem zapalnym, zwyrodnieniami, natomiast ból nocny zwykle ma podłoże zapalne lub spowodowany jest specyficzną pozycją przyjmowaną przez pacjenta.
Pytania uzupełniające
Pytanie o wcześniejsze leczenie jest ważnym elementem diagnostycznym dającym odpowiedź o przyczyny. Leczenie często oparte o schematy postępowania może nie uwzględniać braku poprawy, a taka sytuacja jest niedopuszczalna, ponieważ nasza terapia musi być skuteczna jeśli postawiliśmy prawidłową diagnozę. Na przykład wielomiesięczne nieskuteczne leczenie bólu w udzie (korzeniowego, segmentalnego), gdzie przyczyną nie jest konflikt dyskowo-korzeniowy, lecz zapalenie stawu biodrowego. Takie nieskuteczne leczenie jest podstawą do weryfikacji wcześniej postawionej diagnozy. Oczywiście leki, które pacjent przyjmuje, mogą również stanowić ograniczenie w późniejszym leczeniu. Dolegliwości w innych stawach mogą wskazywać na przyczynę reumatoidalną. Wiek pacjenta może być również pomocnym kryterium w naszej interpretacji. I tak pacjent w wieku 0-5 r.ż. może cierpieć na okołoporodowe zwichnięcie stawu, 1-10 r.ż. gruźlica, 4-12 r.ż. Perthes, a 10-15 r.ż. to złuszczenie głowy kości udowej, natomiast 30-50 r.ż. może być uzupełnieniem interpretacji jałowej martwicy głowy kości udowej.
Badanie funkcjonalne
Wszystkie testy zobacz na www.cyriax.pl w zakładce Standardy.
Oglądanie powinno rozpocząć się od oceny wzorca chodu, w którym powinniśmy brać pod uwagę miednicę, barki, rytm i tempo. Dewiacja tułowia może być uwarunkowana ograniczeniami ruchowymi stawu biodrowego, dlatego warto ocenić ustawienie tułowia w staniu w różnych położeniach biodra. Długość kończyn dolnych będzie miała wpływ na ustawienie miednicy, a co za tym idzie pozycję tułowia.
W leżeniu na plecach
Test SLR
Najczęściej i dla pewności, kiedy przyczyna dolegliwości nie jest pewna, rozpoczynamy od podstawowego badania odcinka lędźwiowego. Jednak w praktyce to różnicowanie ogranicza się do wykonania testu SLR, który będzie nam potrzebny później do interpretacji i różnicowania poważnych patologii opisywanych jako objaw pośladka.
Pasywne zgięcie
Pasywna rotacja wewnętrzna
Pasywna rotacja zewnętrzna
Pasywne przywiedzenie
Pasywne odwiedzenie
W testach pasywnych oceniamy: ból, zakres ruchu, czucie końcowe. Po tych testach mamy możliwość pierwszej interpretacji ograniczenia ruchomości, czy mamy do czynienia z problemem stawowym (wzorzec torebkowy) czy przyczyna leży poza stawem biodrowym (wzorzec pozatorebkowy). Ograniczenia we wzorcu torebkowym wskazujące na staw biodrowy będą zachowywały specyficzny obraz, w którym najbardziej ograniczona będzie rotacja wewnętrzna i zgięcie, mniej ograniczone będzie wyprost i odwiedzenie, a prawie nieograniczone zostanie przywiedzenie i rotacja zewnętrzna. Oczywiście czucie końcowe jest również istotnym elementem różnicowania ponieważ zapalenie stawu będzie normalne elastyczne czucie końcowe zmieniało w narastającą twardość.
Oporowe zgięcie
Oporowy wyprost
Oporowe przywiedzenie (obustronnie)
Oporowe odwiedzenie (obustronnie)
W testach oporowych oceniamy: ból i siłę mięśniową.
W leżeniu na brzuchu
Pasywny wyprost
Do tej pory pominięty w badaniu na plecach teraz jednak przy odpowiedniej stabilizacji na wysokości fałdu pośladkowego mamy możliwość ocenić ból, ograniczenie i czucie końcowe.
Pasywna rotacja wewnętrzna
Ponownie wykonany test ruchu już testowanego w pozycji na plecach, jednak teraz mamy możliwość ocenić oba stawy równocześnie, co przy niewielkich ograniczeniach może być konieczne.
Oporowa rotacja wewnętrzna (obustronnie)
Oporowa rotacja zewnętrzna (obustronnie)
Oporowe zgięcie kolana
Oporowy wyprost kolana
Ten i powyższy test dotyczą mięśni leżących w okolicy stawu biodrowego, jednak najlepszą prowokację osiągniemy przez ruch w kolanie.
Palpacja
Jeśli konieczna należy ją wykonać szczególnie przy interpretacji pozastawowej, np.: przy zapaleniu kaletek.
Testy dodatkowe
Niekiedy konieczne jest wykonanie palpacji tętna a. femoralis, szczególnie kiedy w wywiadzie pojawienie się bólu układało się w wyjątkowy obraz chromania przestankowego. Wykonanie kombinowanego ruchu pasywnego zgięcia i przywiedzenia, czasami w kombinacji z testami oporowymi będzie potwierdzać zaburzenie przyczepu m. psoas.
Uwagi końcowe
Interpretacja badania klinicznego nigdy nie jest łatwa, ponieważ np. przy zapaleniu kaletki podpośladkowej ból może pojawić się również w czasie testów oporowych, jednak najbardziej prowokacyjne będą testy pasywne, Pamiętajmy również, że ból przy testach pasywnych może z jednej strony powstawać przez naciągnięcie uszkodzonych struktur, z drugiej strony powstawać w następstwie bolesnej kompresji innych struktur. Palpacja natomiast zwykle jest zawodna z powodu głębokiego położenia badanych struktur.