Bolesna skolioza: dzwonek alarmowy. Badanie i różnicowanie z wykorzystaniem Medycyny Ortopedycznej wg Cyriax’a
Skolioza jest bezbolesną zmianą kostną, a występowanie bólu pleców u pacjentów dorosłych ze skoliozą idopatyczną obserwowane jest na poziomie 40-60% co podobne jest z częstotliwością występowania bólu pleców w populacji , , , choć wielkość bólu i długość trwania incydentów bólowych jest znacząco większa u pacjentów ze skoliozą , . Jednak badaniu w pierwszej kolejności bierzemy pod uwagę przyczyny dyskogenne, stawowe, mięśniowe, czyli typowe dla danej grupy wiekowej bez skoliozy. Natomiast do stenozy kanału kręgowego mogą doprowadzić narastające zmiany zwyrodnieniowe.
Sytuacja się komplikuje jeśli spojrzymy na doniesienia o bólu pleców u dzieci ze skoliozą. Dzieci w odróżnieniu od dorosłych, są znacznie mniej skłonne do zgłaszania bólu nieorganicznego. Możemy zatem założyć, że ból pleców u dziecka jest zawsze organiczny . Występowanie bólu u dzieci ze skoliozami to 31%, z czego u 9% skolioza jest zjawiskiem wtórnym do pierwotnej przyczyny bólu . Dlatego towarzystwo skoliozy i bólu pleców u dzieci wymaga od badającego szczególnej uwagi ponieważ taka kombinacja związana jest zwykle z poważnymi patologiami sugerującymi nie-idiopatyczny charakter skoliozy.
Podejrzenie powinno być skierowane m.in.: na nowotwory , m.in.: osteoid osteoma, osteoblastoma, szczególnie jeśli dodatkowo w wywiadzie pacjent podaje ból nocny , a w badaniu ruchomości obserwujemy sztywność kręgosłupa.
Kręgozmyk występujący w skoliozie pomiędzy 36-42%, może być przyczyną bólu pleców . Związany jest z reguły ze skoliozą rzadko przekraczającą 15o. Należy tutaj zaznaczyć, że kręgozmyk u pacjentów bez skoliozy jest bezbolesny.
Leczenie powinniśmy podejmować dopiero po wykluczeniu poważnych patologii10, czyli po szczegółowym wywiadzie i badaniu funkcjonalnym . U młodych pacjentów szczególnie zwracamy uwagę na obecność tzw. „dzwonków alarmowych” opisanych przez Cyriaxa w metodzie bardzo dokładnie, a ich obecność sugeruje poważne patologie . Jeśli po badaniu podejrzewany poważną przyczynę skoliozy konieczne będzie wsparcie badaniami dodatkowymi, obrazowymi, np. obrazowanie rezonansem magnetycznym , które wydają się być rutynowym uzupełnieniem diagnostyki, potwierdzającym nasze podejrzenia. Powinniśmy pamiętać, że zdjęcie RTG może być w tych przypadkach fałszywie negatywne . Dlatego w odniesieniu do „zawodnych” badań obrazowych poniżej przedstawiona została szczegółowa lista „dzwonków alarmowych” wykorzystywana w Medycynie Ortopedycznej wg Cyriax’a, których interpretacja pozwala na podjęcie odpowiednich kroków diagnostycznych.
Wywiad
W odniesieniu do wspomnianych czynników ryzyka wywiad powinien szczególnie ukazywać wpływ pozycji lub ruchu na obecny ból. Innymi słowy szukamy mechanicznego czynnika sprawczego.
Wywiad skonstruowany jest z typowych pytań.
Co? Gdzie?
Ból może być lokalny co wskazuje na zaburzenie więzadłowe, stawowe, kostne, może promieniować multisegmentalnie co oznacza konflikt dyskowo-oponowy (opona jest unerwiona na jednym poziomie z 8 segmentów), natomiast promieniowanie segmentalne (ból nogi, międzyżebrowy) Wskazuje na konflikt dyskowo-korzeniowy jeśli ból nasila się w zgięciu, a stenozę zachyłka bocznego będziemy podejrzewać, kiedy ból będzie wzrastał w zgięciu bocznym w stronę dolegliwości.
Jak?
Pytamy pacjenta o możliwą przyczynę obecnych dolegliwości, np. duży wysiłek w zgięciu, długotrwałe siedzenie, uraz.
Od kiedy? Poprawa, pogorszenie, bez zmian?
Przyczyna dyskowa charakteryzuje się samoleczeniem, duża grupa pacjentów odczuwa poprawę zwykle już po 10-14 dniach, bez terapii. Brak poprawy może sugerować uszkodzenia więzadłowe, stawowe, natomiast ból stały, stopniowo się pogarszający może wskazywać na poważne patologie niemechaniczne.
Co wywołuje lub redukuje dolegliwości?
Zgięcie: siedzenie, zginanie, praca w pochylonej pozycji wskazuje na przyczynę dyskową, w zgięciu materiał dyskowy ma tendencję do przemieszczania się do tyłu, w kierunku unerwionych nocyceptywnie struktur (opona twarda, osłonka oponowa korzenia) stanowiąc potencjalnie ryzyko ich ucisku.
Wyprost: stanie, chodzenie sugerują przyczynę więzadłową lub stenotyczną, która jest szczególnie podejrzana jeśli pacjent zgłosi w wywiadzie ból o charakterze chromania przestankowego .
Przeciążeniowy, mechaniczny charakter dolegliwości zostanie przez pacjenta potwierdzony przez prawie natychmiastowe zanikanie bólu w czasie leżenia7. Waga ciała u dzieci natomiast nie odgrywa znaczącej roli jako czynnik sprawczy, a występowanie bólu pleców u dzieci z nadwagą nie różni się od danych statystycznych populacji , inaczej jest z siłą mięśni tułowia, która jest statystycznie niższa u dzieci z bólem pleców .
Leki? Wcześniejsze leczenie?
Jeśli wcześniejsze leczenie nie poprawiało sytuacji pacjenta należy rozważyć zmianę postępowania, lecz przede wszystkim konieczne jest zweryfikowanie diagnozy.
Dzwonki alarmowe w wywiadzie
- Ból wysoko-lędźwiowy, nisko-piersiowy
Większość przepuklin w odcinku lędźwiowym (95%) zdarza się na wysokości L4 i L5, dużo częściej w wysokich segmentach zdarzają się poważne patologie, takie jak nowotwory, w tą okolicę często również promieniuje ból z narządów wewnętrznych.
- Ból stopniowo pogarszający się, rozprzestrzeniający
Taki opis ewolucji bólu wskazuje na rozprzestrzeniający charakter przyczyny, wskazuje na nowotwory, duże zapalenia.
- Ból niezależny od pozycji / ruchu
Jeśli pacjent nie ma wpływu na dolegliwości przez pozycję/ruch powinniśmy logicznie podejrzewać patologię niemechaniczną; rdzeniową lub pozardzeniową.
- Ból korzeniowy trwający zbyt długo
Mówiąc o normalnej ewolucji bólu korzeniowego spowodowanego przepukliną w odcinku lędźwiowym to pogorszenie osiągające swój szczyt w przeciągu 1-4 tygodni, symptomy mogą pozostać przez kilka tygodni, miesięcy, w ciągu roku niemal 100% pacjentów osiąga całkowitą poprawę. Jeśli ból korzeniowy pogarsza się po 6 m-cu najczęściej przyczyna jest niemechaniczna, taka jak nerwiak, cysta nadoponowa. Niestety przepukliny piersiowe nie podlegają regule samoleczenia i dlatego ból korzeniowy w odcinku piersiowym (międzyżebrowy) może utrzymywać się, raz mniejszy raz większy, nawet kilka lat.
- Obustronny ból korzeniowy
Jeśli pacjent prezentuje obustronny ból korzeniowy musimy wziąć pod uwagę kręgozmyk, obustronną stenozę kanału kręgowego, zachyłka bocznego, szczególnie jeśli dolegliwości nasilają się w pozycjach wyprostowanych.
Badanie funkcjonalne odcinka piersiowego
Wszystkie testy można zobaczyć w zakładce Standardy.
W badaniu szukamy objawów stawowych, mięśniowych i neurologicznych. W badaniu pacjenta z bólem pleców ze skoliozą należy wziąć pod uwagę badanie odcinka lędźwiowego (publikowane w PF&R nr 14, można go również znaleźć na www.cyriax.pl) , szczególnie jeśli dolegliwości pacjenta zlokalizowane są w dolnej części pleców, pośladkach, czy promieniują do nóg.
Inspekcja
Wykrycie skoliozy nie stanowi problemu w badaniu przesiewowym, oglądając pacjenta , dodatkowo wykorzystanie skoliometru daje możliwość zredukowania koniecznych operacji . We wczesnej fazie skoliozy zauważalne jest wyprostne ustawienie odcinka piersiowego . Natomiast test Adams’a polecany jest jako test przesiewowy wskazujący na obecność skoliozy16.
Badanie
W staniu:
3 x testy oponowe:
1. Głęboki wdech
2. Zgięcie karku
3. Ruchy obręczą barkową:
Elewacja barków
Protrakcja barków
Retrakcja barków
W odcinku lędźwiowym braliśmy pod uwagę kaszel/kichanie/parcie natomiast w odcinku piersiowym, prowokacja oponowa opiera się o ruch klatki piersiowej w czasie głębokiego wdechu, zgięcie odcinka szyjnego (wydłuża kanał kręgowy o 3 cm ) i ruchy obręczy barkowej, które prowokują oponę przez ruch korzeni Th1-2. Kaszel może prowokować ból przy innych pozakręgosłupowych patologiach jak np. zespół Tietza.
6 x testów aktywnych (stawowych):
4. Wyprost
5. Zgięcie boczne w prawo
6. Zgięcie boczne w lewo
7. Rotacja w prawo
8. Rotacja w lewo
9. Zgięcie
Bierzemy pod uwagę ból i ograniczenie. Po tych testach możemy zinterpretować ukazujący się wzorzec ograniczenia ruchu jako pełny lub częściowy.
Pełny wzorzec stawowy to symetryczne ograniczenie obu zgięć bocznych, obu rotacji, wyprost jest ograniczony, a zgięcie jest najbardziej komfortowe. Wskazuje na zapalenie, zwyrodnienie, ale również na poważne patologie takie jak nowotwory, czy złamania trzonów kręgowych. Częściowy wzorzec to każda inna kombinacja ograniczenia niezgodna z pełnym wzorcem, jego obecność wskazuje zwykle na patologie mechaniczne, np. przepukliny dyskowe, zaburzenia więzadłowe, stawowe. Np. ból pojawiający się w czasie ruchu zgięcia bocznego po stronie przeciwnej do ruchu będzie interpretowany jako ból z rozciągnięcia, a odwrotnie ból zlokalizowany po tej samej stronie co wykonywany ruch będzie spowodowany kompresją.
W siedzeniu:
10. Oporowa rotacja w prawo
11. Oporowa rotacja w lewo
Badamy ból i osłabienie. Jeśli w badaniu odnotujemy bolesne osłabienie to z reguły wskazuje to na poważne patologie leżące pod mięśniami, kompresowane w czasie napięcia.
12. Pasywna rotacja w prawo + Zgięcie karku
13. Pasywna rotacja w lewo + Zgięcie karku
Te testy biorą pod uwagę ból, ograniczenie i czucie końcowe. Badając pasywnie możemy potwierdzić wynik badania testami aktywnymi, uzupełniając badaniem jakości czucia końcowego (elastyczne = norma, spastyczne = poważna patologia), dodatkowo na końcu rotacji wykonujemy zgięcie karku zwiększając tym samym prowokację oponową.
14. Odruch Babińskiego
Pozytywny wskazuje na ucisk na rdzeń kręgowy.
W leżeniu na brzuchu:
15. Nacisk wyprostny
16. Palpacja
Dzwonki alarmowe w badaniu funkcjonalnym
- Różnice w objawach stawowych i oponowych
Duże ograniczenia stawowe bez prowokacji oponowej, wskazują na patologie toczące się pozaoponowo, czyli np. w trzonach kręgowych, wykluczając tym samym konflikt dyskowy.
- Duże symetryczne obustronne ograniczenie zgięcia bocznego
Takie zachowanie się testów stawowych opisywane jest jako pełny wzorzec stawowy który w nie jest niczym niezwykłym w starszym wieku wskazując na zwyrodnienie, natomiast w młodszym i średnim wieku wskazują na przyczynę niemechaniczną.
- Jedyny objaw: duże ograniczenie i ból zgięcia bocznego w stronę bezbolesną, pozostałe kierunki pozostają wolne.
Może to wskazywać na łagodny nowotwór śródkanałowy.
- Różnice pomiędzy bólem i ubytkami.
Niewielki ból korzeniowy natomiast mocno zaznaczone ubytki motoryczne wielu korzeni wskazuje na nowotwory śródrdzeniowe, szczególnie ubytki korzeni L1 – L2 (oporowe zgięcie biodra).
Bibliografia
1. Trobisch P, Suess O, Schwab F.; Idiopathic scoliosis.; Dtsch Arztebl Int. 2010 Dec;107(49):875-83; quiz 884. Epub 2010 Dec 10.
2. Birknes JK, White AP, Albert TJ, Shaffrey CI, Harrop JS.; Adult degenerative scoliosis: a review.; Neurosurgery. 2008 Sep;63(3 Suppl):94-103.
3. Stuart L. Weinstein; The Natural History of Scoliosis in the Skeletally Mature Patient; Iowa Orthop J. 1986; 6: 44–52.
4. Kostuik JP, Bentivoglio J.; The incidence of low-back pain in adult scoliosis.; Spine (Phila Pa 1976). 1981 May-Jun;6(3):268-73.
5. Nachemson A.; Adult scoliosis and back pain.; Spine 1979;4(6):513-517.
6. Jackson RP, Simmons EH, Stripinis D.; Incidence and severity of back pain in adult idiopathic scoliosis.; Spine (Phila Pa 1976). 1983 Oct;8(7):749-56.
7. Hall J, Nachemson A.; Debate: scoliosis.; Spine 1977;2(4):318-324.
8. Aebi M.; The adult scoliosis.; Eur Spine J. 2005 Dec;14(10):925-48. Epub 2005 Nov 18.
9. King HA.; Evaluating the child with back pain.; Pediatr Clin North Am. 1986 Dec;33(6):1489-93.
10. Ramirez N, Johnston CE, Browne RH.; The prevalence of back pain in children who have idiopathic scoliosis.; J Bone Joint Surg Am. 1997 Mar;79(3):364-8.
11. Banna M, Pearce GW, Uldall R.; Scoliosis: a rare manifestation of intrinsic tumours of the spinal cord in children.; J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1971 Oct;34(5):637-41.
12. Taylor LJ.; Painful scoliosis: a need for further investigation.; Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Jan 11;292(6513):120-2.
13. McPhee IB, O’Brien JP.; Scoliosis in symptomatic spondylolisthesis.; J Bone Joint Surg Br. 1980 May;62-B(2):155-7.
14. King HA.; Back pain in children.; Orthop Clin North Am. 1999 Jul;30(3):467-74, ix.
15. Sponseller PD.; Evaluating the child with back pain.; Am Fam Physician. 1996 Nov 1;54(6):1933-41.
16. Reamy BV, Slakey JB.; Adolescent idiopathic scoliosis: review and current concepts.; Am Fam Physician. 2001 Jul 1;64(1):111-6.
17. RD Fraser, DC Paterson, and DA Simpson; Orthopaedic aspects of spinal tumors in children.; Journal of Bone and Joint Surgery – British Volume, 1977, Vol 59-B, Issue 2, 143-151
18. Weiss HR, Dallmayer R.; Brace treatment of spinal claudication in an adult with lumbar scoliosis–a case report.; Stud Health Technol Inform. 2006;123:586-9.
19. G T Jones, G J Macfarlane; Epidemiology of low back pain in children and adolescents; Arch Dis Child 2005;90:312–316.
20. Salminen JJ, Maki P, Oksanen A, Pentti J.; Spinal mobility and trunk muscle strength in 15-year-old schoolchildren with and without low-back pain.; Spine (Phila Pa 1976). 1992 Apr;17(4):405-11.
21. Bunnell WP.; Spinal deformity.; Pediatr Clin North Am. 1986 Dec;33(6):1475-87.
22. Bunnell WP.; Outcome of spinal screening.; Spine (Phila Pa 1976). 1993 Sep 15;18(12):1572-80.
23. Winter RB, Lovell WW, Moe JH.; Excessive thoracic lordosis and loss of pulmonary function in patients with idiopathic scoliosis.; J Bone Joint Surg Am. 1975 Oct;57(7):972-7.
24. O’Connell J. E. A., The clinical signs of meningeal irritation. Brain 1946;69:9–21.
OMI Polska